一、事故描述：

2019年4月11日16:40:48,134#機組報預(yù)充電超時故障。18:30劉某某得知134#機組報變流器故障，登錄后臺再次確認報變流器預(yù)充電超時故障。因業(yè)主無備件，19:33業(yè)主通知劉某某到機組確認電阻是否完好，20:02:53劉某某1、劉某某2到達機組進行檢查。斷掉變流器主電源（Q1),經(jīng)檢查電阻完好；再檢查預(yù)充電回路，測量KM1接觸器（預(yù)充電接觸器），用萬用表測量KM1上下三相樁點顯示均無電壓，用萬用表二極管檔位測量接觸器上下觸點為導(dǎo)通狀態(tài)，判斷KM1接觸器不正常，在拆除KM1接觸器上樁點電纜時，KM1上樁點A相電纜與B相短路放電，造成二人不同程度電弧灼傷。

二、直接原因:

操作人員在作業(yè)過程中，未斷開變流器內(nèi)部UPS輸入輸出開關(guān)；未斷開箱變電源。

三、間接原因：

1、操作人員現(xiàn)場人員UI變流器結(jié)構(gòu)原理不熟悉，未經(jīng)過專此培訓(xùn)。

2、誤判接觸器故障。

3、廠家在用戶手冊和維護手冊中未明確告知在斷路器分閘狀態(tài)下會自動合閘，也未作任何安全提示。

4、變流器主電源斷路器Q1在手動分閘狀態(tài)下存在自動合閘的現(xiàn)象，而現(xiàn)場作業(yè)人員不完全掌握這一情況。

四、防范措施：

1、臨時措施：告知項目現(xiàn)場員工變流器主電源斷路器存在自合閘情況，并進行針對性安全技術(shù)培訓(xùn)。

2、長效措施：

1)對事故風(fēng)場項目所有變流器進行排查整改。同時對所有風(fēng)場變流器進行排查，確認是否存在自合閘現(xiàn)象，制定排查計劃和排查方案。

2)由技術(shù)部出具針對雙饋機型變流器斷路器操作的維護說明（有自合閘功能的變流器）。

3)針對萬用表二極管檔位的使用范圍和使用功能進行專項培訓(xùn)。

4)制定變流器的安全操作技術(shù)規(guī)程，并對現(xiàn)場作業(yè)人員進行變流器作業(yè)的安全技能培訓(xùn)。

5)完善變流器柜安全標識，在變流器柜門的醒目位置張貼以下安全警示，并對作業(yè)人員再培訓(xùn)：檢測帶電器件時，必須正確佩戴安全防護裝備(安全鞋、防護服、絕緣手套、防護眼鏡、安全帽，使用經(jīng)檢驗合格的儀表和絕緣工具）；檢修和更換柜內(nèi)元器件時，必須斷開主電源和控制電源，對涉及690伏側(cè)（網(wǎng)側(cè)柜）進行檢修時，還必須斷開進線側(cè)電源（箱變低壓側(cè)電源）。